HAKKARİ DEVLET HASTANESİ ÇALIŞMA YÖNERGESİ

Hastanemizde verilmekte olan sağlık hizmetinin kalitesinin arttırılması, hasta memnuniyeti yanında personelimizin de memnuniyetinin üst seviyeye çıkarılması, hastane çalışma ortamının disiplin ve düzen altına alınması, işlemlerde sürat ve verimliliğin sağlanması amacıyla aşağıda belirtilen kural ve ilkelerin tüm personele duyurulması gerekmekte olup, bu ilke ve kurallara uyulmaması halinde ilgili personel ile birlikte bu personelin sorumlusu olan amirin de sorumlu tutularak haklarında işlem yapılacağı bilinmelidir.
POLİKLİNİK HİZMETLERİ        :
1-) 2368 sayılı “Sağlık Personelinin Tazminat ve Çalışma Esaslarına Dair Kanun”un 2 inci maddesi uyarınca kamu sağlık hizmetlerinde çalışan sağlık personelinin haftalık kanuni çalışma süresi 45 saattir. Ancak, mesleğini serbest olarak icra eden sağlık personeli ile sağlık hizmetleri sınıfı dışındaki diğer çalışan personel  için ise haftalık çalışma süresi  40 saat olarak belirlenmiştir. Sağlık kurum ve kuruluşlarında çalışan personelin ilgili mevzuatlarda öngörülen mesai sürelerini kesintisiz olarak tamamlamaları gerekmektedir. Hizmetler, Valiliklerce belirlenen mesai başlama saati doğrultusunda başlatılacak, verilen hizmetlerin sürekli olduğu dikkate alınarak hizmete ara verilmeyecektir.
Sağlık hizmetlerinin sunulduğu mesai saatleri içerisinde (özellikle öğle saatlerinde 12.00-13.00) hekimlerin muayenehanelerine gitmeleri yasaktır. Poliklinik ve Servislerde çalışan personelin öğle yemekleri ise saat 12.00-13.00 arasında hizmeti aksatmayacak şekilde münavebeli olarak verilecek, bu saatlerde hizmetin devamını sağlayacak şekilde birimlerde personel bulundurularak hizmete devam edilecektir.
2-) Hastane girişinde manyetik kart okuyucu konulmuş olup, tüm personele imza karşılığı dağıtılan manyetik kartlar ile hastaneye giriş ve çıkıp yapılacaktır. Manyetik kart geçiş uygulamasında;
-Saat 08.00 de hastaneye girişler yapılacak 17.00’de (idari personel ile part time çalışan hekimler 16.00’da) çıkışlar yapılacaktır. Giriş ve çıkışların hangi saatte yapıldığı, bilgisayardan döküm alınmak suretiyle birim sorumlularınca her gün kontrol edilecektir.
-Poliklinik odalarındaki Otomasyon Personeli 09:00 – 17:00 saatleri arasında görev yapacaktır.
-Manyetik kartı bozulan veya kaybolan personel durumu aynı gün yazılı olarak idareye bildirecek, bu bildirimi yapmayarak, konrollerde kartlı geçiş yapmadığı anlaşılan personel hakkında işlem yapılacaktır.
-Manyetik kartları geçişte kullanmayan veya başkasına kullandıran personel ile geç gelip erken çıkan personel hakkında disiplin işlemi uygulanacaktır.
3-) Poliklinik, ameliyat ve icap günlerini gösteren hekimlerin aylık çalışma listeleri, Hasta Hakları Birimi, Personel Servisi, Poliklinikten sorumlu Baştabip Yardımcısı, Baştabiplik ve Ameliyathane Sorumlusuna verilecek, bir nüshası ise ilgili polikliniklere asılmak ve internet sayfasında belirtilmek suretiyle hastalara ilan edilecektir.
4-) Hekimler aylık çalışma listelerine kesinlikle riayet edecek, poliklinik saati bitmeden (hasta olmasa dahi) hiç bir uzman hekim polikliniği terk etmeyecek, poliklinik odası yada doktor dinlenme odasında bulunacak, hastalık veya beklenmedik bir durum nedeniyle poliklinik yapamayacak olan hekimler durumu Baştabiplik ile Poliklinikten sorumlu Baştabip Yardımcısına bildireceklerdir. Ayrıca, yıllık izin kullanacak personel izin kullanacağı tarihleri önceden idareye bildirecek, izin, rapor, ameliyat, geçici görevle hastaneden ayrılma vs durumlarda hastaların bilgilendirilmesi amacıyla bu durum poliklinik kapısına asılacak bir yazı ile duyurulacaktır.
Poliklinik saati bitmeden geçerli bir mazereti olmadan polikliniği terk eden ve yapılacak denetimlerde bu durum tespit edilen hekim hakkında disiplin işlemi uygulanacaktır.
5-) Hastanemizde poliklinik başlama saati 09.00 bitiş saati ise 16.30 (part time çalışan hekimler için 15.30) olup, bu saatlere kesinlikle uyulması, öğlen yemek molası dışında poliklinik muayenesine devam edilmesi, 16.30 ile mesainin bittiği 17.00’ye kadar akşam vizitinin yapılması,  öğlenden sonra poliklinik ve hasta bitinceye kadar kan alma birimi ile laboratuarların kan almaya ve tetkik yapmaya devam etmeleri gerekmektedir.
7-) Hasta kayıt sırasında bazı otomasyon personelinin sıra harici bazı hastalara öncelik verdiği, yakınlarına sıra aldığı, hekim yanında çalışan otomasyon personelinin yanlış girişler yaptığı, başkasının şifresini kullanarak yetkisi olmadığı halde kayıtlarda değişiklik yaptığı, başkası adına sağlık karnesi kullanan kişilere göz yumduğu vs şeklinde şikayetler bulunduğundan, otomasyon hizmetini kontrol eden komisyon üyeleri ile poliklinik sorumlu Baştabip Yardımcısının günlük kontroller yaparak bu duruma meydan vermemesi, bu hizmeti kontrol eden kontrol teşkilatının da titizlikle takip etmesi, bu tür usulsüz işlemler yaptığı tespit edilen otomasyon personeli hakkında hemen soruşturma yapılması, soruşturma sonucunda suçu tespit edilen otomasyon personelinin işten çıkarılması amacıyla ilgili firmaya yazı yazılması zorunludur.
8-) Poliklinik yapan hekimlerimizin istem kağıdının üzerine acil ibaresi yazarak USG talep edildiği ancak bu hastaların büyük çoğunluğunun USG çekiminin acil olmadığı müşahade edilmiş olup, acil USG gerekmeyen hastaların tetkik istek formuna acil ibaresi yazılmayarak USG randevusu almalarının sağlanması, şayet acil USG gerekiyorsa ilgili hekimin tetkik istek formuna acil olmasının sebebini yazılmak suretiyle gerekçelendirilmesi,
Ayrıca Kadın Hastalıkları ve Doğum Polikliniğine başvuran hastalara USG’nin kesinlikle Kadın Doğum Uzmanları yada Radyoloji Uzmanlarınca bakılması, ebe yada hemşirelerden USG bakıp sonucunun kendilerine bildirilmesi şeklinde hiçbir hekimin talepte bulunmaması, aksi halde haklarında işlem yapılacağının bilinmesi, gereklidir.
9-) Polikliniklerde hasta mahremiyetinin sağlanması açısından, bir hasta çıkmadan bir başka hastanın poliklinik odasına alınmaması, muayene sırasında perde veya paravan ile muayene bölümünün otomasyon elemanının dahi göremeyeceği şekilde kapatılması gerekmektedir.
10-) Polikliniklerde LCD monitörlerin etkin kullanılmadığı, bu nedenle poliklinik kapılarında yığılmalar meydana geldiği, poliklinik odalarındaki bilgisayar ve yazıcıların arızalandığı, sistemde hatalar meydana geldiği gözlenmiştir. Monitör, bilgisayar ve yazıcıların hepsinin çalışır halde tutulması, arıza halinde anında müdahale edilmesi, teknik işler sorumlusu ile bilgi işlem firma elemanının her sabah poliklinik başlamadan bilgisayar ve yazıcıların günlük kontrollerini yapması, arızalı olanların neden arızalandığını tutanağa bağlaması ve idareye bildirmesi, poliklinik sorumlu Baştabip Yardımcısının her gün poliklinikte inceleme yaparak bu durumu da kontrol etmesi gereklidir.
11-) Hasta hakları biriminin çalışmalarıyla ilgili olarak Hasta Hakları Birim Sorumlusu tarafından yapılan öneri ve değerlendirmelerin dikkate alınarak bu öneriler doğrultusunda işlem yapılması. Hakkari ili çevre köy ve ilçelerden gelip muayene sırası alamayan hastaların mağduriyetinin giderilmesi açısından bu hastaların Hasta Haklarına müracaat etmesi, Hasta Hakları Biriminin ise ilgili hekimi arayarak aynı gün muayene randevusu alması, muayene randevu saatinde hastanın muayenesinin sağlanması uygun olacaktır.
12-) Günlük poliklinik sayıları ilgili uzman hekimin de görüşü alınmak suretiyle Baştabiplik tarafından belirlenecektir. Hekimler hasta kayıt yapan otomasyon elemanlarına poliklinik yapacağı hasta sayısı konusunda herhangi bir talimat vermeyeceklerdir.
Hekimlerin ameliyat, icap ve poliklinik günleri belirlendikten sonra kesinlikle buna uyulması, icapcı hekimin o gün normal olarak polikliniğine devam etmesi, acil hasta geldiğinde durumu poliklinik yapan diğer hekime ve idareye bildirerek acil hastaya müdahale etmesi, müdahale bitiminde polikliniğe gelip poliklinik hastalarının tetkik ve tedavilerini sürdürmesi, gece icaba çağrıldığı için uykusuz kalan icapcı hekimin ertesi  gün poliklinik günü ise durumu mutlaka idareye bildirmesi, poliklinikten sorumlu Baştabip Yardımcısının bu durumda poliklinikte gerekli tedbirleri alarak muayene sırası almış hastaları bilgilendirmesi ve hekim gelinceye kadar diğer hekime yönlendirmesi gerekmektedir. 
13-) Bilgi işlem ve otomasyondan kaynaklanan bazı aksaklıklar ile otomasyon elemanlarının hatalarından dolayı hastaların sisteme doğru şekilde girilmediği, bir hastaya 4 farklı adres girişinin yapıldığı, telefon numaralarının ve adreslerin tam olarak yazılmadığı, aynı hasta adına çok sayıda dosya açıldığı, eksik belgelerden dolayı faturalamada sorunlar yaşandığı ve bazı faturaların döndüğü, provizyon alınmadan hasta kaydı yapıldığı,  öğrenilmiş olup, bu hataların önüne geçilmesi amacıyla otomasyon ve bilgi işlem hizmetini kontrol eden personelin hasta kayıt ve girişlerini incelemesi, hata yapan otomasyon elemanlarının yazılı olarak uyarılması, hata yapmakta ısrar eden otomasyon elemanının ise işine son verilmesi gerekmektedir.
14-) Öğlen arası ve öğlenden sonra hastaların azaldığı saatlerde hekimlerimizin poliklinikte kendileri için tahsis edilen doktor dinlenme odalarında bulunmaları, servise çıkmaları gerekiyorsa otomasyon elemanına söylemeleri, kesinlikle hastaneyi izinsiz terk etmemeleri gereklidir.
15-)  Poliklinik protokol defterine  doktor tarafından  tanıların yazılması, ICD kodlarının mutlaka doktor tarafından kontrol edilmesi gerekmektedir.

SERVİS HİZMETLERİ         :
1-) Hasta vizitleri sabah 08.00-09.00 ile öğlenden sonra 16.30-17.00 saatleri arasında (part time çalışan hekimler için 15.30-16.00) yapılacaktır.
2-) Hasta dosyalarında yapılan incelemelerde, hekimlerin hasta tabelasına ilaçları günlük olarak yazmadıkları, tabelaya hemşirelerin ilaç yazdıkları, hekimlerin telefon ile hastaya uygulanacak ilaçları hemşireye dikte ettirdikleri müşahade edilmiş olup, bu uygulamaya kesinlikle son verilerek her hekimin takip ettiği hastaya ait tabelaya ilaçları bizzat kendisinin yazması, hemşireye yazdırmaması, yazılan ilaçların verilip verilmediğini yine ilgili hekimin tedavi defterinden kontrolünü sağlaması, zorunludur.
3-) Görevliler, sabah kahvaltısını göreve başlama saatinden evvel bitirmek zorunda olup, kurumun ve hastaların sabah temizliği, bakımları, hastaların kahvaltıları, nabız ve derecelerin alınması da saat 8.30’a kadar tamamlanacaktır. Saat 15.00’den sonra servislerde sabahki gibi genel temizlik yapılacak. Hastaların akşam nabız ve teneffüs sayıları, ısı dereceleri alınarak derece kağıdına kaydedilecektir.

4-) Öğlen ve akşam yemekleri verilirken servis sorumlu hemşirelerinin hasta ve refakatçisine verilen yemek sayılarını günlük olarak yazmaları ve yemek dağıtan firma elemanına imzalatılmalı, idareye bildirmeleri ayrıca bulaşık tabakların hepsinin toplanarak bulaşık yıkama bölümüne götürülmesi, servislerde kesinlikle bulaşık tabak bırakılmaması, bulaşık tabakların konulduğu bölümden bu tabakların firma elemanlarınca hızlı bir şekilde alınıp yıkanması, diyet verilecek hastaların bir gün önceden belirlenerek ilgili personele bildirilmesi, gerekmektedir.

5-) Servis odaları, koridor ve lavaboların temizliğinin kontrolünden temizlik hizmetini kontrol eden komisyon üyeleri yanında servis sorumlu hemşireleri de sorumlu olduğundan temizlik elemanlarının çalışmalarının sorumlu hemşireler tarafından da denetlenmesi gerekir.

6-) İşlemi bitmeyen, epikrizi eksik olan dosyalar faturalama dışı kaldığından, servis sorumlu hemşirelerinin taburcu olacak hastanın dosyasını kontrol ederek kimlik fotokopisi ile diğer belgelerin, tetkik sonuçlarının, ameliyat evraklarının, epikriz raporunun vs belgelerin tam ve imzalı olduğunu kontrol etmesi, eksik evraklar var ise hastaya ve  hastanın hekimine tamamlatılması gereklidir. 

7-) Tüm hekimlerimiz poliklinik ve servislerde hastalar adına yaptıkları işlemlerin otomasyon kaydına girip girmediğini kontrol etmeleri, eksik giriş var ise tamamlattırmaları gereklidir. Aynı şekilde servis sorumlu hemşirelerinin hastaya uygulanan her türlü ilaç ve tıbbi sarf malzemesinin fatura edilip edilmediğini takip etmesi, fatura edilmeyen işlem ve ilaç var ise mutlaka sisteme girilip fatura edilmesini sağlaması zorunludur.

8-) Supervizör hemşirelerin nöbetlerinde tüm servis, poliklinik, acil servisi gezmesi, koridor, hasta odası ve tuvaletlerin tamamını temizlik yönünden denetlemesi, temizlenmemiş mahal gördüğünde o mahalin temizliğinden sorumlu temizlik elemanını tespit ederek hakkında tutanak tutması ve idareye bildirmesi gerekmektedir.

9-) Hastanın tedavisinin yatakta yapılması esas olup, enjeksiyon veya başka her ne sebeple olursa olsun hastaların yataklarından kaldırılıp tedavi odasına çağrılmaması, tedavi saatlerine dikkat edilmesi, bu hususların servis sorumlu hemşireleri ile supervizör hemşireler tarafından titizlikle takip edilmesi zorunludur.

10-) Başhemşirenin her gün sabah saatlerinde, tüm servisler, poliklinik, yoğun bakım, ameliyathane ve acil servisi, “hasta bakım, temizlik ve hijyen, mesaiye devam vs” hususlarında denetleyerek denetim sonucunu Baştabibe sözlü olarak bildirmesi,gördüğü aksaklık ve düzensizlikler ile personelin hatalı işlemlerini tutanak altına alarak yazılı olarak idareye bildirmesi, ayrıca personelin sıkıntı ve sorunlarını da tespit ederek Baştabipliğe bildirmesi gereklidir.

11-) Nöbeti devreden servis hemşirelerinin nöbetleri sırasında, yüksek ateş, aşırı ağrı, kanama veya başka komplikasyonlar gelişen hastalarla ilgili olarak ne tür işlemler yaptığını nöbet defterine hasta ismi, saat ve rahatsızlığının ne olduğunu yazması, icapcı hekime haber verip vermediği, icapcı hekimin hastaya yaptığı müdahale ve uyguladığı tedavinin de nöbet defterinde belirtilmesi, ayrıca hasta tabelasına yazılmadığı halde uygulanmasına gerek görülen tıbbi işlem ve ilaçların tedavi defterine not düşülerek geçirilmesi ve fatura işlemine dahil edilmesi gereklidir. Bu husus Başhemşire tarafından günlük olarak yapılacak denetimlerde kontrol edilecektir.
12-)  Epikirizi yazılan dosyalar zimmet karşılığı önce eczaneye teslim edilecek. Eczane biriminde gerekli incelemeler yapıldıktan sonra  sorun yoksa servis sorumlusu tarafından alınıp bir nüshası hastaya verilecek, bir nüshası ise faturalandırma birimine teslim edilecek. Sorun varsa gerekli düzeltmeler ilgili servis tarafından düzeltildikten sonra faturalandırma birimine teslim edilecek.
13-) Yatan hastalardan numuneler( kan, idrar vs…) alınırken önce numune kabına hastanın ismi ve protokolü yazılmalı, tüpler alınarak hasta teyidi yapıldıktan sonra hasta başında numuneleri alınıp tüplere doldurulmalıdır.
14-) Akşam mesai sonrası istenen tetkiklerde acil olarak bildirilmesi gereken kritik test değerleri formuna uygun olarak hareket edilecek.
15-) Ameliyata alınacak hastalarda cerrahi-invaziv işlem doğrulama formuna uygun olarak hareket edilecek.
16-) Yatan her hastaya hemşirelik hizmetleri hasta ön değerlendirme formu doldurulacak.
17-) Hastaneye yatan ve girişimsel işlem( ameliyat, cerrahi girişim, kan transfüzyonu, ventilatöre bağlama vs…) yapılacak her hastaya mutlaka bilgilendirme onam formları doldurulup  imzalatılacak.
18-)  Hastaneye yatırılan her hastaya mutlaka hasta yatış formu doldurulup imzalatılacak.

ACİL HİZMETLERİ        :

1-)Hastanemiz acil servis hekimleri, kendilerine doğrudan başvuran veya il ambulans servisi başhekimliğine bağlı ekipler tarafından getirilen acil hasta ve yaralılara acil tıbbi müdahale yapmak, verilen hizmet ile ilgili kayıt tutmak zorundadır. Özellikle triaj uygulamasına önem verilerek acile gelen hastalardan acil müdahele gerektirmeyen hastaların polikliniğe yönlendirilmesi, acil müdahale gerektiren hastaların öncelik sırasının belirlenmesi, yapılacak ön tetkiklerden sonra ön tanı konularak icapcı hekimin davet edilmesi, bunun için İcapcı Hekim Takip Defterinin bütün sütunlarının eksiksiz olarak doldurulması ve ilgili acil hekim tarafından imzalanması, icaba çağrı saatlerinin, kaç defa çağrıldığının, icaba gelen hekimin ise geliş saatini deftere işleyip imzasını atması gereklidir.

2-) İcapcı hekim tarafından muayenesi yapılmadan hastaların sevk edilmemesi, şayet konulan ön tanıyla ilgili branş hekiminin bulunmaması halinde en yakın branş hekiminin tıbbi görüşü alındıktan sonra sevk işleminin yapılması, acil nöbetçi hekimi tarafından muayene edilmeden hiçbir hastanın ameliyathane ve doğumhaneye gönderilmemesi gerekmektedir.

3-) Acil serviste nöbet tutan hekimlerin reçete yazma konusunda tıbbi gerekliliğe azami titizliği göstermeleri, ilaç israfının önlenmesi açısından önemlidir.

4-) Acil Serviste nöbetçi olanlar (hekim ve diğer sağlık personeli) hiçbir surette hastaneden ayrılamazlar. Aşağıdaki kurallara uyulması gereklidir.

1. Nöbetçi personel nöbeti teslim alacak personel gelmeden ve nöbetinde geçen önemli olaylar, izlenecek hususlar hakkında gerekli bilgiyi vermeden ayrılamaz.

Nöbeti teslim alacak vaktinde gelmediği takdirde, durum baştabibe bildirilir, gerekli tedbir alındıktan sonra eskisi ayrılabilir.

1. Nöbet günleri ancak baştabiplik müsaadesiyle değiştirilir. Bu takdirde nöbetçinin kabul edilebilir bir mazeretinin bulunması, değişikliğin hastane müdürü tarafından daha önceden nöbet cetvellerine işlenmesi ve ilgililere duyurulması gerekir.
2. Nöbetçiler bu deftere nöbetlerinde geçen önemli olayları saat belirleyerek ve bir sonraki nöbetçiye devredilen tıbbi, idari ve teknik işlerle ilgili önerilerini kaydeder. Nöbet defterleri her gün hastane müdürü tarafından tetkik edilerek gerekleri yapılır. Önemli hususlarda baştabibe iletilir.
3. Acil Serviste Nöbet Defterlerinin düzenli olarak tutulması, defterlere nöbette geçen olayların belirtilmesi, icap için hekim çağrıldığında bu durumun belirtilmesi, icapcı hekime ulaşılamaması yada çağrılmasına rağmen icapcı hekimin gelmemesi durumu olduğunda bunun nöbet defterine saat ve dakika olarak işlenmesi gerekli olup, aksi halde icapcı hekimin gelmediği ve nöbet defterine bu durum işlenmediği görüldüğünde nöbetçi hekimin sorumlu olacağı bilinmelidir.

5-) Poliklinikten serum takılması yada ilaç uygulanması için acil servise gönderilen veya acil serviste müşahade altında tutulan hastalardan durumları düzelmeyenlerin kesinlikle evlerine gönderilmemesi, müşahade yataklarının yetersiz kaldığı durumlarda acil durum sıralaması (triaj) yapılarak durumu daha iyi hastaların servislerdeki boş yataklarda izlenmesi, hastanın yalnızca bir refakatçisine acil servise giriş izni verilmesi, diğer refakatçilerin bekleme bölümünde kalmalarının sağlanması, gereklidir.
6-) Hastanemizde yoğun bakım birimi bulunduğundan hastaların sevk edilmemesi, yoğun bakım birimine gönderilmesi ve ilgili icapcı hekime haber verilmesi, bütün sevkler “Sevk İnceleme Komisyonu” tarafından tek tek inceleneceğinden ve gereksiz sevkler yaptığı tespit edilen hekimler hakkında işlem yapılacağından, bu konuya titizlik gösterilmesi zorunludur.
7-) Acil servisin poliklinik değil, acil hastaların ilk müdahale ve tedavilerinin yapıldığı birim olduğu gerçeğini tüm acil servis nöbetçi hekimlerinin benimsemesi, reçete yazdırmak için gelen hastaların bu taleplerinin yerine getirilmeyerek polikliniğe yönlendirilmesi, acil serviste görev yapan  hekimlerimizin mesailerini acil hastaların tedavisi için kullanmaları, bu hususlarda Acil Uzman Hekiminin direktifleri doğrultusunda hareket edilmesi gereklidir.
8-) Ultrason ve tomografi birimindeki yığılmaların ve hastaların mağduriyetinin önlenmesi açısından, acil nöbetçi hekimleri ile icapcı hekimlerin gerekmedikçe ultrason ve tomografi talep etmemeleri, eğer bu yönde talepleri olacaksa gerekçelerini belirtmeleri ve radyoloji doktorunu kendileri arayacaktır.
9-) Sürücü belgesi ile av tüfeği ruhsatı için gerekli olan sağlık raporu almak amacıyla Hastanemize müracaat eden vatandaşların acil servise değil poliklinikte ilgili hekimlere yönlendirilmesi, acil servise kısa süreli tedavi için gönderilen hastaların ilgili hekimin servisinde ayrılacak yatakta takibi yapılarak acil servisin yoğunluğunun arttırılmaması yerinde olacaktır.
10-) Acil hasta sevklerinde hasta ile birlikte ATT görevlendirilmesi, hastanın durumunun ağırlığına göre mutlaka bir hekimin refakatinde sevkin yapılması, sevk evraklarında acil hekimi dışında sevk işlemine gerek gören uzman hekimin de imzasının bulunması gereklidir.
11-) Acil doktoru tarafından icaba çağrılan doktorlar mutlaka icaba icabet etmek zorundadırlar.
12-) Hastalar 24  saatten fazla acilde tutulmayacak,  daha fazla kalması gereken hastalar ilgili branş doktoru tarafından yatırılacak.
13-) Acilden sevk edilecek hastalar mutlaka ilgili uzman tarafından görülecek ve sevk edilecekse  ilgili uzman tarafından yapılacaktır. Hastalara ayrıntılı epikriz verilecektir. Sevk için yer ayarlanamayan hastalar ise ilgili doktor tarafından yatırılıp takip ve tedavi edilecek.
AMELİYATHANE İŞLEMLERİ                 :
1-) Ameliyat defterine, ameliyat ekibinin isimlerinin eksiksiz yazılması, ameliyat notunun da ameliyatı gerçekleştiren hekim tarafından ameliyat defterine okunaklı şekilde yazılması gerekli olduğu halde bir çok hekimin ameliyatın safhaları hakkında deftere not düşmediği gözlemlenmiş olup hekimlerin bu konuda daha hassas olmaları ve ameliyat defterine ameliyatın safhalarını yazmaları, ayrıca doğumhanede tutulan defterlerde doğuma iştirak etmeleri halinde iştirak eden hekimin isminin yazılması, Kadın Doğum Uzmanlarının doğumda fiilen bulunup bulunmadığının, doğum sırasında doğumhanede olup olmadıklarının performans puanının hesabında önemli olduğundan bu hususların açık şekilde yazılması gereklidir.

2-) Hastaların ameliyatlarında kullanılan tıbbi sarf malzemesinin (Göz içi lensler, Kardiyovasküler cerrahi malzemeleri, Ortopedi ve Beyin cerrahisi protezleri) nitelik ve nicelik özelliklerini gösteren tanıtım etiketlerinin ameliyat notuna yapıştırılması gerekmekte olup bu kurala uyulmadığı ve etiketlerin yapıştırılmadığı gözlemlenmiştir. Bu konuda gerekli hassasiyetin gösterilerek ameliyat defterine etiketlerin yapıştırılması gereklidir.

3-) Poliklinik yapan uzman hekimlerin poliklinik saati bitmeden planlı ameliyat ve sezeryan için ameliyathaneden masa talebinde bulunduğu, ameliyat günü olmamasına rağmen ameliyat günü olan diğer cerrahlardan ameliyat masası rica ettiği gözlemlenmiş olup, kesinlikle ameliyat listesi ve proğramına uyulması, poliklinik saati bitmeden poliklinik terk edilmeyeceğinden ameliyat masası boş olsa bile polikliniğin tamamlanması, şayet fazla ameliyat yapmak isteyen hekim var ise yazılı talepte bulunmaları halinde vardiyeli çalışma sisteminin uygulanabileceği, bunun dışında ameliyat çalışma düzeninin kesinlikle bozulmaması gerekir.

4-) Ameliyat ve poliklinik günleri aylık olarak belirlenmesine karşın, cerrahi branş hekimlerinin özellikle de Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanlarının bu günlere uymadıkları, acil vakalar dışında planlanmış vakaları ameliyat günleri dışında ameliyata aldıkları, bu durumda polikliniklerin aksadığı gibi ameliyathane çalışma sisteminin işlemez hale geldiği, ayrıca mesai saatleri dışında acil servisten giriş yapmak suretiyle icapcı olmayan Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanlarının sezeryan yaptıkları, gözlemlenmiş olup, bundan böyle aylık ameliyat çalışma planına mutlaka uyulması, acil durumlar dışında planlanmış ameliyatların dışına çıkılmaması, mesai saatleri bitiminde yalnızca icapcı hekimlerin ameliyat yapmaları, acil durumlarda icapcı hekimin yetersiz kalması halinde acil hekimi yada icapcı hekimin çağrısı üzerine diğer cerrahın müdahale etmesi, o gün icapcı olmayan Kadın Doğum Uzmanlarının mesai saatleri dışında kesinlikle sezeryan  ve doğum yaptırmamaları, acil sezeryan ve doğumların icapcı Kadın Doğum Uzmanı tarafından yapılması, gereklidir. 

5-) Elektif ameliyat kararı alınan hastaların gerekli tetkikleri tamamlanarak en geç ameliyattan bir önceki gün anestezi muayenesi olmaları için Anestezi Uzmanlarına haber verilmesi, görevli Anestezi Uzmanının saat 15.00-16.00 saatleri arasında hastanın yattığı servise giderek muayenesini yapması gereklidir.

6-) Her cerrahi servis hekimi ve sorumlu hemşiresinin ertesi gün ameliyata alınacak hastayı ameliyata hazırlamak amacıyla gerekli tetkik ve konsültasyonları tamamlatması, hastayı ameliyata alacak cerrahin “Ameliyata Alınacak Hasta Bildirim Formu”nu, eksiksiz olarak doldurup imzalayarak ve birden fazla hastayı ameliyata alacak ise sıralamasını yaparak ameliyat gününden bir gün önce mesai bitimine kadar Ameliyathane Sorumlu Hekimliğine ulaştırması zorunludur.

7-) Dosyası çıkarılmamış, acil hekimi tarafından muayenesi ve kontrolü ile yatış işlemi yapılmamış hastalar ameliyata alınmayacak, bu işlemler tamamlandıktan sonra ameliyata alınacaktır.

8-) Ameliyata alınacak hastaların servis hemşireleri tarafından hazırlanması, kıyafetlerinin çıkarılarak yeşil önlüğünü giydirilmesi, varsa diş protezleri ve takılarının çıkarılması, bir hemşire ve personel refakatinde sedye ile dosyasının da yanında olacak şekilde ameliyathaneye intikal ettirilmesi, hastayı ameliyathanede bir anestezi teknikeri veya ameliyathane hemşiresinin devralması gerekmektedir.

9-) Ameliyata alınacak hasta ile ameliyattan çıkacak hastaların mutlaka görevli personel tarafından sedye ile servislerinden alınacak yine sedye ile servislerine intikal ettirilecektir. Kesinlikle hastalar yürütülmeyecek ve kucakta taşınmayacaktır.

10-) Acil olarak gelen hastalar acil nöbetçi hekimi tarafından muayene edilmeden kesinlikle ameliyathaneye ve doğumhaneye alınmayacak, icapcı hekim dışında sezeryan ve diğer ameliyatlara icapcı hekimin yardım talebi olmadan başka hekim müdahale etmeyecektir.

11-) Ameliyat sırasında çıkması muhtemel riskli durumlar ile komplikasyonlarda ameliyatı yapan hekimin ilgili branş hekimini çağırma zorunluluğu bulunduğundan bu durumlar oluştuğunda zaman geçirilmeksizin ilgili branş hekiminin çağrılması gerekmektedir. Bu çağrının yapılmamasından ve hastanın durumunun kötüleşmesinden ameliyatı yapan hekim sorumlu olacaktır.

12-) Doğumhanede hekim gözetiminde ebe tarafından yapılan doğumlar ile yalnızca ebe tarafından yapılan doğumların mutlaka birbirinden ayrılarak performans puanında bu ayrımın göz önüne alınması, hekim gözetimi olmadan ebeler tarafından yapılan doğumlar için hekimlere puan yazılmaması gerekir.

13-) Hastanemiz patoloji laboratuarı ileri teknoloji ile donatılmış bir laboratuar olmasına rağmen bir çok biyopsinin gönderilmediği öğrenilmiştir. Biyopsi materyallerinin laboratuara gönderilmesinde ihmali ve hatası bulunan personel hakkında disiplin işlemi yapılacağından, cerrahlarca alınan her metaryalin mutlaka patoloji laboratuarına gönderilmesi gereklidir.
14-) Ortopedi, beyin cerrahi vs... branşlarda  ameliyatlarda kullanılacak malzemeler önce ayniyata girişi yapılmalı daha sonra ilgili hastalar üzerine istem yapılıp ameliyathaneye alınmalı, mutlaka hastalara faturalandırılmalı, faturalar ve ameliyat notunun fotokopisi çekilip tahakkuk için satınalmay gönderilmeli.
ECZANE, AYNİYAT VE LABORATUAR İŞLEMLERİ

1-) Eczane, ayniyat ve laboratuar personelinin ilaç, tıbbi sarf, kit ve dayanıklı tüketim mallarının kaydedilmesi, çıkışının yapılması, kayıtların tutulması hususunda gerekli mevzuat hükümlerine titizlikle riayet etmeleri, ihale yapılmadan hiçbir malzemenin hastaneye kabul edilmemesi, satın alınan malların mutlaka mesai saatleri içinde ve Muayene Kabul Komisyonu Üyelerinin hazır bulunduğu ortamda teslim alınması, teslim alındığı tarih ve saatin belirtilmesi, düzenlenecek evrak ve tutanaklarda mutlaka tarih ve saat belirtilmesi, eczane ve laboratuar yetkilisinin ayniyat yetkilisi ile ay sonlarında görüşme yaparak kayıtların karşılaştırılması suretiyle mutabakat sağlanması, aynı mutabakatın Döner Sermaya Saymanlığı ile Hastanemiz Ayniyat Birimi arasında da yapılması gereklidir. 

2-) Ambar ve ayniyat personelinin ihale sözleşmesinde belirtilen teslim süresine uyulmadığını tespit etmesi halinde bu durumu tutanağa bağlayarak Hastane İdaresine yazılı olarak bildirmesi, Satın Alma Birimi sorumlu personelinin ise firma ile yazışma yapmak suretiyle sözleşme ve şartnamede belirtilen nitelik ve sayıdaki mal veya hizmetin teslim edilmesi için süre verilmek suretiyle uyarılması, uyarma yanında aynı zamanda sözleşmesindeki ceza hükümlerinin zaman geçirilmeksizin uygulanması zorunludur.

3-)Eczane ve laboratuar sorumlusunun, ilaç, tıbbi sarf ve kitlerin, gerek soğuk zincir kurallarına uyulmaması gerekse miadlarının yakın olması nedeniyle kullanma imkanı olmayacağının anlaşılması halinde bu durumu tutanak ile tespit ederek Satın Alma Birimini yazılı olarak bilgilendirmesi, Satın Alma Birim sorumlusunun ise firmaya yazı yazarak miadı yakın ilaç, tıbbi sarf ve kitlerin değiştirilmesini sağlaması, geri aldığı ilaç, kit ve tıbbi malzemenin yenisini verilen süre içinde getirmeyen firma hakkında sözleşmesinde belirtilen yaptırımların zaman geçirilmeksizin uygulanması gerekli olup, bu konuda ihmali bulunduğu tespit edilen personel hakkında disiplin işlemleri uygulanacaktır.

4-) Laboratuara alınan ve kullanılan kitlerin her ay sayılarının bu birimde görevlendirilecek bir personel tarafından tablo haline getirilerek aylık takip ve kontrolünün yapılması, bu amaçla, o ay içinde ambardan teslim alınan, önceki aydan devreden (cihaz içinde bulunan kitler dahil) ve o ay otomasyondan çıkan kitlerin tabloda gösterilmek suretiyle kit kayıplarının belirlenmesi gereklidir.

5-) Kitlerin (kalibrasyon sırasında meydana gelen kayıplar hariç) kayıplarından, miadlarının dolması yada soğuk zincir koşullarına uyulmadığından bozulması gibi nedenlerle kullanılamaz hale gelmesi ve firmadan değiştirme imkanı olmaması durumunda laboratuar yetkilisi sorumlu olacaktır. Sözleşme süresi biten kitler için yeni ihaleye çıkıldığında teknik şartnameye “otomasyondan çıkan miktar kadar ödeme yapılacağı” hükmünün konulması gereklidir.

6-) Eczane ile ecza deposunda bulunan bütün ilaçların, alet ve malzemenin titiz bir şekilde muhafazasından ve usulü dairesinde sarf edilmesinden, depoya giren ve çıkan ilaçların depo memuru tarafından gelir gider defterleri ile depo defterine düzenli olarak işlenmesinden eczane personeli sorumludur. Bu personel uyuşturucu maddelerin gelir ve giderlerinin deftere kaydedilmesi ve bu maddelerin sarf şeklinin uyuşturucu maddelere ait kanun, tüzük, yönetmelik ve Bakanlık emirlerine uygun olarak yapılmasını ve her ay sonunda bu defterin baştabibe onaylatılmasını sağlamakla yükümlü olup ayrıca eczanede mevcut ilaçların cinslerine göre sınıflandırılarak dolaplara yerleştirilmesinden, her ilacın üzerine kodeksteki ismiyle pratikte kullanılan ismini gösteren etiketler konulmasından, şiddetli ve hafif zehirli ilaçlarla ışıktan muhafazası gereken maddelerin Türk Kodeksine göre tasnif edilerek ayrı dolaplara konulmasından sorumludur.

7-)Az kullanılan ilaçların ve eczane mevcutlarının sık sık servislere duyrularak, bu ilaçların sarfının sağlanması, ilaç ve tıbbi sarf malzemelerinin kritik stok seviyesinin altına düşmeden servis, ameliyathane ve acil birim sorumlularınca Eczaneye, Eczane Sorumlusu tarafından da Satın Alma Birimine yazılı talepte bulunulması, Eczane Sorumlusunun en az ayda bir servisleri, acil servisi, ameliyathane ve doğumhaneyi gezerek fazla ve miadı dolmuş ilaç ve tıbbi sarf malzemesi olup olmadığını, ilaç ve tıbbi sarf malzemesinin kritik stok seviyelerinin altına düşmüş olup olmadığını kontrol etmesi ve inceleme sonucunu her ay raporlaması, fazla ilaçları eczaneye alması gereklidir.
8-)Yemek, Temizlik, Otomasyon, Güvenlik ve Görüntüleme hizmetlerini denetleyen Kontrol teşkilatı tarafından,

1. Teknik şartname ve sözleşmenin çok dikkatli okunarak firmanın yükümlülüklerini yerine getirip getirmediklerini günlük olarak denetlenmesi,
2. Firma tarafından çalıştırılan personelin teknik şartnamede belirtilen eğitim, yaş ve diğer koşullara sahip olup olmadığının denetlenmesi, firma çalışanlarına ait diploma, sertifika, kimlik belgesi gibi belgelerin dosyalanması,
3. Firma adına çalışan personelin, yıllık izin, çalışma saatleri, ssk primleri ve ücretlerinin tam ve zamanında ödenip ödenmediği gibi hususların incelenmesi,
4. Firmaca idareye getirmesi zorunlu alet ve edevatın sayılarak tam ve istenen özellikte olup olmadığının denetlenmesi,
5. Firmaca çalıştırılacak personelin hastanede bulunup bulunmadığının, mesai saatlerine uyup uymadıklarının denetlenmesi,
6. Otomasyon yazılımının otomasyon teknik şartnamesinde belirtilen tüm işlemleri karşılayıp karşılamadığı, güncellemelerin yapılıp yapılmadığı, mevzuatta (SUT, BUT, MKYS, ve Bakanlık uygulamaları) meydana gelen değişikliklerin proğrama işlenip işlenmediği, tam entegrasyon işlemenin yapılıp yapılmadığı vs hususların denetlenmesi,
7. Günlük yapılacak bu denetlemeler sırasında tespit edilen hatalı işlem, eksiklik ve şartnameye uygun olmayan durumların yer, tarih ve saat belirtilmek suretiyle 2 nüsha şeklinde tutulacak tutanak ile tespit edilip, firma temsilcinin de imzalamasından sonra evrak kaydından geçirilip idareye bildirilmesi,

Gerekmekte olup, bu denetleme ve bildirimlerin yapılmamasından kontrol teşkilatı üyeleri sorumlu olacaktır.
Kontrol teşkilatı tarafından tutulacak tutanaklar Baştabiplikçe görevlendirilmiş personel tarafından değerlendirilerek firmaya yazı yazılarak hata ve eksikliğin giderilmesi için teknik şartname ve sözleşmeye uygun olarak süre verilecek, süresi içinde yerine getirilmeyen eksiklikler için firma hakkında ceza uygulanacaktır.
Firma çalışanları hastane personeli statüsünde olmadığından polikliniklerde muayene öncelik hakkına da sahip değillerdir. Bu itibarla gerek firma çalışanları gerekse akrabalarının sıra harici muayene ve tetkiklerinin yapılmaması, bu konuda firma ve çalışanlarının uyarılması gerekir.
Gerek kontrol teşkilatı gerekse muayene komisyonu üyeleri mal ve hizmetlerdeki eksiklik ve hataların giderilmesi için firma ile kesinlikle sözlü iletişime girmeyecek yetki verilmiş personel tarafından firmaya yazı yazılmak suretiyle gerekli işlemler yapılacaktır.
9-) Firma elemanlarının görev yerleri birkaç ayda bir değiştirilerek farklı yerlerde görev yapmaları sağlanacak, işyerinde huzursuzluk çıkaran, uyarılara rağmen görevini layıkıyla yerine getirmeyen firma elemanının bu davranışı tutanak ile tespit edilerek Kontrol Komisyonunca idareye bildirilecektir. Bu bildirim üzerine firma elemanı hakkında gerekli işlemler zaman geçirilmeksizin yapılacak ve gerektiğinde işten çıkarılacaktır.
10-) Dayanıklı malzemeler (demirbaşlar) ile tüketim maddelerinin giriş ve çıkışlarının mutlaka usulüne uygun ve zaman geçirilmeksizin yapılması, ÇKYS ve MKYS sistemleri konusunda ilgili personel ve amirinin bilgili ve konusuna hakim olması, alımı yapılan demirbaş eşya ile tüketim maddelerinin sisteme kaydı yapılırken aynı zamanda Excel proğramı ile yapılacak tablolarda ayrıntılı olarak ayrıca kayıt altına alınması, ayda en az bir defa tüketim maddelerinin stok durumları ile mevcut miktarın karşılaştırılması ve tutanak tutulması, taşınır mal işlem fişi düzenlenmeden yani sisteme giriş ve çıkış yapılmadan sadece fatura, irsaliye ve malzeme istem formu ile kesinlikle mal girişi ve çıkışı yapılmaması, mutlaka taşınır işlem fişi düzenlenmesi, gereklidir.
SATIN ALMA VE PERFORMANS ÖDEME İŞLEMLERİ                  :
1-) Birimlerde ihtiyaç duyulan mal ve hizmetler ile tıbbi sarf malzemelerinin alınması için öncelikle birim sorumlusunun Talep Müzekkeresi düzenlemesi, talebin gerekçesinin açık bir dille anlatılması, bu talebin Satın Alma Birimine gelmesinden sonra ambar ve ayniyatta kontrol yapılarak istenen tıbbi sarf yada demirbaş malzemenin stoklarımızda bulunup bulunmadığının tespit edilmesi, stoklarımızda yok ise bunun ilgili birimce yazılı olarak belgelendirilmesi, özellikle ilaç, tıbbi sarf ve tüketim maddelerinin kritik stok seviyesi belirlenerek bu seviyenin altına düşmeden talebin yapılması gerekli ve zorunlu olup, kritik stok seviyesinin altına düşüp hatta hiç ilaç yada tıbbi sarf malzemesi kalmadığında talepte bulunan birim personeli ve amirleri hakkında gerekli yasal işlemler yapılacaktır.
2-) Satın Alma Biriminden sorumlu Baştabip Yardımcısı 2 ayda bir tüm birimler ile iletişim kurarak, ihtiyaç belirlemesi yapması, hekimler ile görüşerek ihtiyaç duydukları cihaz ve malzemenin listesinin oluşturulması ve Baştabibin onayını aldıktan sonra hastanenin döner sermaye gelir ve giderleri göz önüne alınarak ve ihtiyaç sıralaması yapılarak alım için ihale sürecinin başlatılması gereklidir.
3-) İhalelerde rekabet ve açıklık ilkesinin yerine getirilmesinin en etkin yolu ihalenin geniş alanlara duyurulması olduğundan, internetten yararlanılması, internette sitesi bulunan sağlık siteleri ile sağlık ihale sitelerine üye olunması ve ilanların buralarda duyurulması, ihale evraklarının tamamında tarih ve imza bulunması, tarihsiz hiçbir evrağın dosyaya konulmaması, yazışmalarda evrak defterlerine evrağın kayıt edilmesi, her bir satın alma dosyasının en üstüne dosyada bulunan tüm evrakların gösterildiği dizi pusulasının konulması, böylece eksik evrak olursa bu durumun belirlenmesi,  ayrıca mal ve hizmetin teslim alınma tarihi ile yapılan ödemelerin ihale dosyasından da takibinin sağlanması açısından Muayene ve Kabul Tutanağı, Fatura yada İrsaliye ile ödeme evrağının ihale dosyasına konulması, acil olmadıkça pazarlık usulünün uygulanmaması, eğer uygulanacaksa ihale onay belgesinde bunun gerekçesinin açık bir şekilde mutlaka yazılması, açık ihalenin temel prensip edinilmesi,  yaklaşık maliyetin hesabında internetten, bakanlığımızın web sayfasından ve MKYS sisteminden yararlanılması, çevre hastanelerden araştırma yapılarak uygun teklif veren firmalardan da teklif alınması, teknik ve idari şartnamelerin rekabeti engellemeyecek, tam tersine geniş katılımı sağlayacak şekilde hazırlanması, ihale mevzuatında ki süreler hak düşürücü süreler olduğundan bu sürelere azami dikkatin gösterilmesi, hiçbir mal ve hizmetin ihale yapılmadan hastaneye sokulmaması, ihale evraklarının ihaleden en az 3 gün önce tüm komisyon üyelerine dağıtımı sağlanarak bilgi sahibi olmalarının temin edilmesi, ihalelerin iptal edilme ihtimali düşünülerek özellikle hizmet ihalelerinin süresinin bitmesinin beklenmeden en az 4 ay önceden açık ihaleye çıkılması, sarf malzemesi stok kontrollerinin çok iyi yapılarak kritik stok seviyesinin altına düşmeden, yani bitmesine çok yakın bir zaman değil, açık ihale yapılmasına zaman olacak bir süre (en az 3 ay) önceden satın alma birimine ihtiyacın bildirilmesi, bu hususların takibinin Satın Alma Birim Sorumlusu ile Satın Alma Biriminin bağlı olduğu Müdür Yardımcısı tarafından yapılması,
Teknik şartname hazırlama görevinin yazılı olarak ilgili hekimlere verilmesi, aynı şekilde yaklaşık maliyet komisyonu ile ihale komisyonu üyeliklerine görevlendirilen personele bu görevin yazılı olarak tebliğ edilmesi ve imzalarının alınması, görev tebliğ edilirken ihale dökümanının incelemek amacıyla ihale komisyonu üyelerine verilmesi,
İhalelerin iptal edilme ihtimali düşünülerek yeniden ihale yapılması için gereken sürenin az olması dikkate alınarak özellikle hizmet ihalelerinin süresi bitmeden en az 4 ay önceden ihale hazırlıklarına başlanması,
Hizmet ihalelerine ait teknik şartnamelerin değişen şartlara göre yeniden uyarlanması, eski şartnamenin aynen değil, gözden geçirildikten sonra yeni ihalede uygulanması, şartnamelerin ihalede rekabeti arttıracak şekilde hazırlanması, kesinlikle firma ve marka tarifinin yapılmaması, bu şekilde firma ve marka tarifi yapıldığı tespit edilen teknik şartnameyi hazırlayan personel hakkında disiplin işlemlerinin başlatılacağının bilinmesi,
Daha çok firmanın katılımının sağlanarak rekabetin oluşturulması açısından alımı düşünülen mal ve hizmeti verebilecek firmalar ile iletişime geçilerek ihaleye katılımlarının sağlanması, KİK ve yerel gazeteye ilan verilip mevzuattaki şartların yerine getirilmiş olduğu düşünülerek oturulup beklenmemesi, daha çok firmaların katılımını sağlamak için bu firmalara da telefon yada faks ile duyuru yapılması, idari şartname ve  ihale ilanlarına posta yoluyla da katılımın serbest olduğu hükümlerinin konulması,
İhalenin iptal sebeplerinden en büyük paya sahip olan ihale ilanı ile idari şartname uyumsuzluğu hususunun ortaya çıkmaması için idari şartname ve ihale ilanının defalarca kontrol edilmesi, uyumsuzluk görüldüğünde ihaleye çıkılmadan hemen gerekli değişikliğin yapılması, aynı şekilde teknik şartnameye konulacak firmaya ek mali yük getiren düzenlemelerin tutarının mutlaka yaklaşık maliyete dahil edilmesi (örneğin; işçilere yol parası verileceği teknik şartnameye konulmuş ise yol parasının yaklaşık maliyete de dahil edilmesi, sigorta yapılması şartı getirilmiş ise sigorta maliyetinin yaklaşık maliyetin hesabında göz önüne alınması vs),
Teknik şartnamede firmanın yükümlülüklerinin çok açık bir şekilde yazılması, bu yükümlülüklerin yerine getirilmemesi halinde verilecek süreler ile uygulanacak cezaların miktar ve şekillerinin ise sözleşmenin “cezalar ve kesintiler” bölümünde net bir şekilde açıklanması, hiçbir yükümlülüğün ceza karşılığının açıkta bırakılmaması yani her bir yükümlülüğün yerine getirilmemesi halinde hangi cezanın uygulanacağının açık bir şekilde sözleşmede belirtilmesi,
Ödeneklerin takibi açısından her bir ödenek kalemi için yapılan harcamaların satın alma birimi tarafından titizlikle takip edilmesi, ödenek aşımı yada doğrudan teminlerdeki %10 sınırının aşılması gibi durumların oluşmaması için önceden idarenin yazılı olarak uyarılması, 
gerekli ve zorunludur.
4-) Performans puanları otomasyona girilirken fiilen yapılan işlemlerin puanlamasının yapılması, fiilen yapılmayan işlemlerin kesinlikle puan olarak girilmemesi, aksi halde disiplin ve ceza soruşturmasının gündeme geleceği, doğum, ameliyat vs gibi hekim ile diğer sağlık personelinin birlikte yapacağı işlemlerde şayet hekimin iştiraki yok ise hekime puan yazılmaması, hekimin gözetimi yada iştiraki var ise buna uygun puanın yazılması, hekimin bu işlem yapılırken doğumhane yada ameliyathanede bulunmadığı durumlarda ise hiç puan yazılmaması gerekmekte olup, bu hususa titizlikle uyulması, performans puanlarının ay sonlarında bu yönüyle de kontrol edilerek hatalı puanlama yapan personelin yazılı olarak uyarılması, uyarıya rağmen hatalı giriş yapmaya devam eden personel hakkında soruşturma yapılarak disiplin cezası uygulanması gerekmektedir.
5-) Acil servis hekimlerinin poliklinik puanlarını arttırmak için acil olmayan hastaları dahi kabul ettiği, sadece reçete yazdığı gözlemlenmiş olup, acil olmayan hastaların polikliniğe yönlendirilmesi, acil serviste yalnızca acil müdahale gerektiren hastaların tedavilerinin yapılması,
Gerek poliklinik gerekse cerrahi müdahalelerin fiilen yapılanların puana tabi tutulması, yapılmayan işlemlerin kesinlikle yazılmaması,  zorunludur.
6-) Performans değerlendirme komisyonu her ay yapacakları toplantıda, mesaiye devam, başarı, çalışkanlık, öz veri, talimatlara uyum, problem çözme vs somut kriterleri göz önüne alarak başarılı olduğuna karar vereceği bir personele performans mevzuatındaki ödül sistemini uygulamaları yerinde olacaktır.
7-) Sosyal Güvenlik Kurumu ile Yeşil Kart faturalarının geri dönüşünün incelenmesi, kesintiler var ise gerekçelerinin bu kurumlardan öğrenilmesi ve kesintilere sebep olan hataların belirlenerek gerekli önlemlerin alınması için Başhekimliğe bildirilmesi zorunludur.
8-) Servislerde kapatılmamış ve faturalandırılmamış hasta dosyası bırakılmaması, epikrizlerin zamanında yazılması, görevlendirilecek Başhekim Yardımcısı tarafından servislerin gezilerek kapatılmamış hasta dosyası var ise bunların tespit edilmesi, ücretli hastaların takip edilerek adreslerine yazı gönderilmesi, gereklidir.
9-) Yolluklar,tedavi gideri, nöbet ücretleri vs gibi işlemler ile görevli personelin bu işlemleri zaman geçirmeksizin tamamlayarak Başhekimlik onayına sunulması, bu tür alacağı bulunan personelin isimleri ile hangi tarihten beri ödeme yapılmadığının liste halinde hazırlanarak Baştabipliğin bilgisine sunulması, ödenek yetersizliği durumunda gerekli ödenek talebinde bulunulması,gerekli olup, gerekli tahakkuk evraklarını zamanında hazırlamayan personel hakkında disiplin işlemi uygulanacaktır.
10-) Yıllık izin, rapor, mazeret izni yada aylıksız izinlerin döner sermaye ödemelerinde dikkate alınması, vergi dilimleri ile eğitim durumları ve katsayıların doğru hesaplanması gereklidir.
GENEL HÜKÜMLER:

1-) Hastane işleyişi ve sağlık hizmetlerindeki kalitenin arttırılmasına yönelik yapılan eğitim çalışmalarına bir çok personelimizin kayıtsız kaldığı, eğitimlere katılmadığı, katılanların ise eğitimleri erken terk ettiği gözlemlenmiş olup, bundan böyle hizmet içi eğitimlerden katılım zorunlu olanların en az 1 gün önceden eğitime katılması gereken personele imza karşılığı duyurulması, katılımın gönüllü olduğu genel amaçlı eğitimlere ise mümkün olduğunca iştirak edilmesi gereklidir.

2-) Gerek özel gerekse hastane işleyişi ile ilgili olarak personel tarafından yapılacak şikayetlerin öncelikle birim amirine, birim amiriyle ilgili şikayetin ise Baştabipliğe yazılı olarak yapılması, personel tarafından yapılan öneri ve şikayetlerin evrak kaydına alındıktan sonra birim amirleri tarafından zaman geçirilmeksizin incelenmesi ve sonucundan Baştabipliğe bilgi verilmesi,

Hastane dışından yada hastane içinden gelip evrak defterine işlenen evrakların Baştabip yada yetki vereceği Baştabip Yardımcısı tarafından havale işlemi yapıldıktan sonra hangi birime havale edilmiş ise o birimin evrak defterine işlenmesi, daha sonra evrakın havale edilen birim sorumlusuna “Dahili Zimmet Defterine” işlenerek ve teslim alan personelin isim ve imzası alınarak teslim edilmesi,  “Dahili Zimmet Defterine” isim yazılıp imza atılmadan ilgili personele yada birime evrakın teslim edilmemesi, gereklidir.

4-) Hizmetleri kontrol ile görevlendirilen personelin bu görevlerini yaparken titiz olmaları, günlük kontrolleri mutlaka yapmaları, özellikle otomasyon sisteminde gördükleri aksaklık ve hataları zaman geçirmeksizin idareye yazılı olarak bildirmeleri, sistemde meydana gelen hata ve kesintilerin hastanenin gelir kaybına neden olduğundan bu kesintinin süresi ile hatanın sebebinin belirlenerek tutanak altına alınması ve idareye zaman geçirilmeksizin bildirilmesi zorunludur.

5-) Eğitimler hakkındaki duyuruların hastanenin ilan panosunda asılması ve internet sayfasında ilan edilmesi, ayrıca ilgili tüm personele imza karşılığı duyurulması, eğitime gidecek personelin yazılı başvurularının alınarak yetki verilecek idareciler tarafından değerlendirilmesi ve sonucunun ilan edilmesi gerekmektedir.

6-) Hastanenin genel sorunları ile birimlerde yaşanan sorunların görüşülmesi, fikir alışverişi yapılması ve çözüm önerileri getirmesi açısından her ay bir defa olmak üzere Baştabiplikçe belirlenecek bir günde toplantı yapılacağından toplantıya çağrılacak tüm personelin katılması, Başhemşire ve Hastane Müdürünün de her ay 1 veya gerektiğinde daha fazla olmak üzere kendilerine bağlı personel ile toplantı yapmaları, uygun olacaktır.

7-) Bu talimatta sıralanan hususların yerine getirilmesinde, denetlenmesinde ve personelin izlenmesinde Birim Amirleri yetkili ve sorumlu olup, bu hususların yerine getirilmemesi veya gerek hastane gerekse hastaların bu durumdan zarar görmesi halinde ilgili personel ile birlikte Birim Amirleri de sorumlu olacağından, talimattaki hususlar hakkında azami dikkat ve titizliğin gösterilmesi gerekmektedir.